ВККС РФ Выбрать ККС субъекта
Квалификационная коллегия судей
Новосибирской области

Календарь

  • Пн
  • Вт
  • Ср
  • Чт
  • Пт
  • Сб
  • Вс
    Будущие заседания
    Прошедшие заседания

    Порядок подачи документов

    Формы документов

    Медицинская справка

       Код формы по ОКУД

     

     

    Министерство здравоохранения
    Российской Федерации

     

     

    Медицинская документация
    Форма № 086-1/у
    Утверждена Минздравом России

    (наименование учреждения)

     

    21 февраля 2002 г. № 61

    МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
    претендента на должность судьи

     от

     

     

     

     

     

     

    г.

     

    1. Выдана_________________________________________________________________________________________________________

                       (наименование и адрес учреждения, выдавшего освидетельствование)

     2. Наименование учреждения, куда представляется освидетельствование

    _________________________________________________________________________________________________________________

     3. Фамилия, имя, отчество________________________________________________________________________________________

     

    4. Пол  М / Ж

    5. Дата рождения

     

     6. Адрес местожительства                                                                                                                               

     __________________________________________________________________________________________________________________ 

     7. Врачебное заключение о профессиональной пригодности:

    пригоден, непригоден (нужное подчеркнуть) 

     (дается в соответствии с перечнем заболеваний, препятствующих назначению
    на должность судьи, утвержденным решением Совета судей Российской Федерации)

    Лицо, заполнившее
    освидетельствование

     

     

     

     

    (подпись)

     

    (расшифровка подписи)

     

     

    Главный врач лечебно-профилактического учреждения

     

     

     

     

    (подпись)

     

    (расшифровка подписи)

                      М.П.